Par TOM MURPHY, rédacteur AP Health

Les patients inquiets d’être frappés par une facture inattendue après que les soins d’urgence ont obtenu une couche de protection ce mois-ci grâce à une nouvelle loi fédérale.

Le No Surprises Act empêche les médecins ou les hôpitaux dans de nombreuses situations de facturer des tarifs plus élevés aux patients assurés parce que les prestataires de soins ne font pas partie du réseau de couverture de leur assureur.

La loi n’éliminera pas les surprises de facturation. Mais cela devrait apaiser les inquiétudes, en particulier dans les urgences où les patients n’ont peut-être pas le temps de choisir un médecin du réseau. Zoom sur la loi :

COMMENT LES PATIENTS SONT-ILS PROTÉGÉS ?

Les assureurs forment des réseaux de médecins et d’hôpitaux qui s’engagent à prodiguer des soins moyennant un tarif préférentiel négocié avec l’assureur.

Les prestataires extérieurs à ces réseaux facturent souvent aux patients la différence entre ce qu’ils ont facturé et ce que l’assureur a couvert. Les assureurs peuvent également couvrir moins de la facture restante après que le patient a payé une franchise, qui est le montant payé pour les soins avant le début de la plupart des couvertures.

Dans certains cas, les patients pourraient recevoir la totalité de la facture si l’assureur ne couvre rien en dehors de son réseau.

La nouvelle loi met fin à ces surprises de facturation pour la plupart des soins d’urgence en exigeant essentiellement que les patients bénéficient d’une couverture en réseau sans facturation supplémentaire de la part du fournisseur.

Il offre également une protection dans les soins qui ne sont pas une urgence lorsque les personnes sont traitées dans des hôpitaux du réseau par un fournisseur en dehors de leur réseau. Cela peut inclure la radiologie, les travaux de laboratoire ou les soins d’un anesthésiste.

La loi protège également contre les factures hors réseau pour les ambulances aériennes, mais pas pour les ambulances terrestres.

De nombreux États réglementent déjà les factures médicales surprises. La loi fédérale complète ces mesures.

QUELLES AUTRES PROTECTIONS SONT FOURNIES ?

Le No Surprises Act renforce la protection contre les refus de réclamation des assureurs pour les visites d’urgence.

Les services d’urgence sont des endroits coûteux pour obtenir des soins, et les assureurs ont essayé de limiter leur utilisation aux seules urgences potentiellement mortelles.

Ils ont refusé la couverture s’ils jugent que les visites de patients ne sont pas des urgences. Les médecins craignent que cette pratique dissuade les patients de rechercher des soins vitaux lorsqu’ils en ont besoin.

Les réglementations à l’origine de la nouvelle loi indiquent que les assureurs ne peuvent pas refuser une réclamation uniquement sur la base du diagnostic d’un médecin. Ils doivent également tenir compte des symptômes que les patients avaient à leur arrivée.

Cela signifie que les assureurs ne doivent pas refuser une réclamation à une patiente qui s’est précipitée aux urgences en pensant qu’elle faisait une crise cardiaque, mais qui a finalement reçu un diagnostic de brûlures d’estomac.

PEUT-ON ANNULER CETTE PROTECTION ?

Dans certains cas qui ne sont pas des urgences, un médecin extérieur au réseau peut demander à un patient de renoncer à ses protections contre la loi. En échange, ils fourniront une estimation du coût des soins.

Ces estimations sont également disponibles pour les patients non assurés.

Les patients doivent signer cette renonciation avant les soins. Si la facture finale est supérieure d’au moins 400 $ à l’estimation, les patients disposent d’une fenêtre d’environ quatre mois pour contester le montant.

Si quelqu’un refuse la renonciation, le médecin peut refuser de le traiter.

Cela pourrait obliger les gens à choisir entre le médecin ou l’hôpital alors qu’il n’y en a qu’un dans le réseau.

“Cette loi ne signifie pas que (les patients) peuvent s’asseoir … et ne pas être impliqués en ce qui concerne l’endroit où ils obtiennent leurs soins de santé”, a déclaré Emily Bremer, un courtier d’assurance de la région de Saint-Louis.

COMMENT LES PATIENTS PEUVENT-ILS ENCORE ETRE SURPRIS ?

Beaucoup de gens ne comprennent pas leur assurance et combien elle couvre. Cela pourrait entraîner de mauvaises surprises.

“Cela ne va pas nécessairement protéger les gens des grosses factures, mais cela les protégera des factures non actualisées”, a déclaré Karen Pollitz, chercheuse principale à la Kaiser Family Foundation, qui étudie les problèmes de santé.

Les acheteurs se concentrent souvent sur la prime ou le coût de la couverture lorsqu’ils choisissent un plan et peuvent ne pas prêter une attention particulière aux dépenses remboursables telles que les franchises. Une franchise élevée peut entraîner une facture de plusieurs milliers de dollars.

“Peut-être que maintenant plus de consommateurs comprendront les limites de leur assurance”, a déclaré Laura Wooster, vice-présidente principale de l’American College of Emergency Physicians.

ET SI VOUS ÊTES TOUJOURS SURPRIS ?

La loi oblige les prestataires de soins à informer les patients de la personne à contacter s’ils ont des inquiétudes au sujet d’une facture.

Les patients peuvent également vouloir contacter leur assureur ou l’employeur qui administre la couverture.

Pollitz recommande de comparer toute facture avec une explication des prestations envoyée par l’assureur. Cela devrait permettre aux patients de savoir si la facture a été traitée correctement.

Il indiquera le coût non actualisé des soins, les frais autorisés par l’assureur et ce que vous pourriez devoir.

De nombreux États proposent des programmes d’assistance aux consommateurs qui peuvent aider les gens à résoudre les problèmes de facturation ou à déterminer comment contester des frais.

Le gouvernement fédéral gère un site Web où les gens peuvent déposer des plaintes et exploite un numéro sans frais pour le “No Surprises Help Desk”, 800-985-3059.

Suivez Tom Murphy sur Twitter à @thpmurphy

Le département de la santé et des sciences de l’Associated Press reçoit le soutien du département d’éducation scientifique de l’Institut médical Howard Hughes. L’AP est seul responsable de tout le contenu.

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