BIEN QU’ILS SONT NÉS LE MÊME JOUR, Medicare et Medicaid ne sont pas des jumeaux identiques. Et même s’ils existent depuis 55 ans, beaucoup de gens confondent encore ces deux programmes de soins de santé soutenus par le gouvernement.

Le 30 juillet 1965, le président Lyndon Johnson a signé les lois qui ont créé Medicare et Medicaid dans le cadre de ses programmes Great Society pour lutter contre la pauvreté, les inégalités, la faim et les problèmes d’éducation. Medicare et Medicaid offrent tous deux un soutien aux soins de santé, mais ils le font de manières très différentes et principalement à des publics différents.

Selon le Medicare Rights Center :

Certaines personnes peuvent être éligibles à la fois à Medicare et à Medicaid, appelées doublement éligibles, et peuvent être éligibles aux deux programmes. Les deux programmes travaillent ensemble pour offrir une couverture santé et des coûts inférieurs, selon le MRC. Et bien que Medicare et Medicaid soient tous deux des programmes d’assurance maladie administrés par le gouvernement, il existe des différences dans les services qu’ils couvrent et dans la façon dont les coûts sont partagés.

Medicare est un programme fédéral d’assurance-maladie. Selon le ministère de la Santé et des Services sociaux, le programme paie les factures médicales à partir de fonds en fiducie auxquels les travailleurs ont cotisé pendant leur emploi. Il offre essentiellement la même couverture et les mêmes coûts partout aux États-Unis et est supervisé par les Centers for Medicare & Medicaid Services, une agence du gouvernement fédéral.

L’assurance-maladie est conçue principalement pour servir les personnes de plus de 65 ans, quel que soit leur revenu, ainsi que les jeunes handicapés et les patients dialysés qui reçoivent un diagnostic d’insuffisance rénale terminale (insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une greffe). Les patients paient une partie de leurs frais médicaux au moyen de franchises pour les services hospitaliers et autres. Ils paient également de petites primes mensuelles pour une couverture non hospitalière.

L’assurance-maladie comporte deux parties. La partie A couvre les soins hospitaliers et la partie B couvre d’autres services tels que les rendez-vous chez le médecin, les traitements ambulatoires et autres dépenses médicales. HHS dit que vous êtes éligible à la partie A sans prime si vous avez 65 ans ou plus et que vous ou votre conjoint avez travaillé et payé des impôts Medicare pendant au moins 10 ans. Vous pouvez obtenir la partie A à 65 ans sans avoir à payer de primes si :

Si vous avez moins de 65 ans, vous pouvez obtenir la partie A sans avoir à payer de primes si :

HHS dit que la plupart des gens n’ont pas à payer de prime pour la partie A, mais tout le monde doit payer une prime pour la partie B. Celle-ci est déduite mensuellement de votre chèque de sécurité sociale, de retraite ferroviaire ou de retraite de la fonction publique ; ceux qui ne reçoivent aucun de ces paiements sont facturés pour leur prime de la partie B tous les trois mois.

Les médicaments sur ordonnance sont couverts par Medicare Part D. Toute personne bénéficiant de Medicare, quel que soit son revenu, son état de santé ou l’utilisation de médicaments sur ordonnance, peut obtenir une couverture pour les médicaments sur ordonnance moyennant une prime mensuelle.

Alors que le gouvernement fédéral administre ce qu’on appelle l’assurance-maladie d’origine, il est également possible d’acheter des régimes d’assurance-maladie auprès de certaines compagnies d’assurance privées. Ces plans sont connus sous le nom de Medicare Advantage. Ceux-ci incluent la couverture des parties A et B, mais peuvent inclure ou non la couverture des médicaments sur ordonnance.

Medicaid est un programme d’aide gouvernementale administré à la fois par le gouvernement fédéral et les gouvernements des États. A ce titre, ses règles de couverture et de coût varient d’un État à l’autre.

Il s’adresse aux personnes à faible revenu, aux familles et aux enfants, aux femmes enceintes, aux personnes âgées et aux personnes handicapées de tout âge. Les niveaux de revenu sont généralement basés sur le niveau de pauvreté fédéral, mais chaque État peut déterminer qui est admissible et qui ne l’est pas.

Selon le HHS, les patients ne paient généralement aucun des frais médicaux couverts ou une petite quote-part. Certains États couvrent tous les adultes à faible revenu en dessous d’un certain niveau de revenu, selon le HHS. Depuis la promulgation de la Loi sur les soins abordables, les États ont été autorisés à étendre leurs programmes Medicaid pour couvrir toutes les personnes dont les revenus du ménage sont inférieurs à un certain niveau. Certains États l’ont fait, d’autres non.

Que vous soyez admissible à la couverture Medicaid dépend en partie de l’élargissement ou non de son programme par votre État. Le HHS indique que, dans les États qui ont étendu la couverture Medicaid, vous pouvez bénéficier de Medicaid si le revenu de votre ménage est inférieur à 133% du seuil de pauvreté fédéral. Certains États utilisent cependant une limite de revenu différente.

Étant des programmes gouvernementaux, Medicare et Medicaid peuvent être compliqués, déroutants et difficiles à naviguer pour certaines personnes.

Une fois que vous avez 65 ans, Medicare devient automatiquement votre principal payeur d’assurance, explique Diane Omdahl, présidente et fondatrice de 65Incorporated, une société de conseil Medicare. Si vous êtes également admissible à Medicaid, cela devient votre payeur secondaire. “Cela fonctionne comme un plan de supplément, prenant en charge les coûts que Medicare Part A et B ne couvrent pas”, dit-elle. Cependant, elle recommande de parler à un consultant ou à un représentant de votre programme d’aide à l’assurance maladie, connu sous le nom de SHIP, pour obtenir des conseils. « Parlez à quelqu’un de ce qui doit être fait, car vous ne pouvez pas être sûr que cela se fera automatiquement », dit-elle.

Lorsque vous choisissez un plan Medicare ou Medicare Advantage, les choix peuvent être écrasants. Quelle est la flexibilité de la couverture offerte? Vos médecins sont-ils inclus dans le plan? Couvre-t-il vos besoins, par exemple en matière de soins oculaires ou de soins de santé mentale ? « Il est important que vous examiniez le type de couverture que vous souhaitez afin de décider dans quelle direction vous voulez aller », explique Tatiana Fassieux, consultante auprès de California Health Advocates, une organisation de défense de l’assurance-maladie, qui sert également de conseillère avec son SHIP à Chico, Californie.

Certains bénéficiaires disent qu’ils veulent le plan le moins cher, « mais ce n’est pas [necessarily] une bonne option », dit-elle. Si vous vivez dans une grande région métropolitaine, vous pouvez choisir parmi plus de 100 plans Medicare Advantage, chacun considérablement différent des autres. « Le diable est dans les détails », dit Fassieux. Elle recommande également de parler à un courtier local, à un avocat de Medicare ou à un représentant SHIP.